Für Neal Shah kam der Wendepunkt während der Krebsbehandlung seiner Frau.
Er erinnert sich, wie überwältigt er war, umgeben von Stapeln von Krankenhausrechnungen, Ablehnungsbescheiden und Versicherungsabrechnungen. Als er und seine Frau alles zusammenzählten – von monatlichen Prämien und Selbstbeteiligungen bis hin zu ungedeckten Behandlungen – erkannten sie die schockierende Wahrheit, dass es ihnen im Laufe der Jahre möglicherweise besser gegangen wäre, vollständig aus eigener Tasche zu zahlen, als überhaupt eine Krankenversicherung abzuschließen.
Zunächst führte Shah alle Rechnungen und Ablehnungen auf Pech zurück.
„Dann habe ich mich in ein Kaninchenloch der Recherche vertieft und einfach nur versucht herauszufinden, was mit der Krankenversicherung los ist?“ er erzählte CNET. „Warum gibt es so viele Ablehnungen von Ansprüchen? Wie viele Menschen sind davon betroffen? Und dann wurde ich einfach besessen davon.“
Diese Besessenheit und Frustration wurden zum Keim dafür CareYayaein in North Carolina ansässiges Unternehmen, das Shah gegründet hat, um College-Studenten, die in den Gesundheitsbereich eintreten, mit Familien zusammenzubringen, die erschwingliche Pflege benötigen. Doch selbst als CareYaya wuchs, sah sich Shah immer wieder mit der allzu vertrauten Situation konfrontiert, dass Patienten, Betreuer und Studenten mit der Ablehnung von Krankenversicherungsansprüchen völlig überfordert waren.
„Mir wurde klar, dass ich nicht allein bin und die Menschen, die CareYaya nutzen, nicht allein sind“, sagte Shah. „Millionen Amerikaner haben mit diesem Problem zu kämpfen. Die Menschen ertrinken in Ablehnungsbehauptungen.“
Letztes Jahr gründete Shah ein weiteres Startup: Counterforce-Gesundheitdas eine kostenlose Plattform bietet, die in wenigen Minuten individuelle Einspruchsschreiben für Versicherungen erstellt.
Die Plattform von Counterforce ermöglicht es Patienten oder Kliniken, Ablehnungsschreiben und relevante Krankenakten hochzuladen. Das System analysiert Versicherungspolicen, überprüft medizinische Literatur und erstellt anhand erfolgreicher Einsprüche einen Antwortentwurf. Benutzer können den Brief vor dem Absenden bearbeiten, aber das KI-Tool übernimmt die schwere Arbeit, komplexe Gesundheitsrichtlinien und klinische Argumente zu übersetzen und einen Einspruch zu strukturieren.
Da die Ablehnungen landesweit zunehmen und die Debatten über den ethischen Einsatz von KI zugenommen haben, kommt die Ankunft des Unternehmens zu einem entscheidenden Zeitpunkt. Krankenversicherer greifen bei der Prüfung von Ansprüchen zunehmend auf KI zurück, was bei Patienten, die Hilfe suchen, zu mehr Ablehnung und Frustration führt. Counterforce versucht, das Drehbuch umzudrehen und nutzt KI nicht, um die Deckung zu blockieren, sondern um Patienten dabei zu helfen, sie zurückzugewinnen.
Im Grunde ist KI ein Kampf gegen KI.
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Bundesweit nehmen die Ablehnungen zu
Die Ablehnung von Krankenversicherungen ist zu einem prägenden Merkmal des amerikanischen Gesundheitssystems geworden. Patienten zahlen steigende Prämien, Selbstbehalte und Zuzahlungen und müssen dann feststellen, dass die Versicherer sich häufig weigern, die von ihren Ärzten empfohlenen Behandlungen zu übernehmen.
Die Zahlen erzählen ihre eigene tragische Geschichte.
Nach Angaben der KFF 20 % aller Ansprüche Im Jahr 2023 wurden sämtliche Marktplatzpläne des Affordable Care Act abgelehnt. ACA-Pläne deckten mehr als ab 20 Millionen Amerikaner Anfang 2025. Prüfungen haben ergeben, dass Versicherer jedes Jahr zu Unrecht Millionen von Pflegeanträgen im Rahmen von Medicare Advantage, das mehr als 30 Millionen Amerikaner abdeckt, ablehnen oder verzögern.
Dennoch bleiben Berufungen selten. Weniger als 1 % der Ablehnungen von ACA-Plänen werden angefochten.
„Neunundneunzig Prozent der Patienten oder pflegenden Angehörigen legen keine Berufung ein“, sagte Shah. „Von dem winzigen Bruchteil, der dies tut, gewinnen 40 %. Das zeigt, dass die meisten Menschen eingeschüchtert sind, ihre Rechte nicht kennen oder einfach davon ausgehen, dass eine Ablehnung rechtskräftig ist. Und es zeigt auch, wie leichtsinnig so viele dieser Ablehnungen sind.“
In den letzten Jahren hat KI dieses Ungleichgewicht verstärkt. Große Versicherer haben auf KI-Tools zurückgegriffen, die Krankenakten scannen, Deckungsregeln anwenden und Ablehnungsschreiben in großen Mengen erstellen. Untersuchungen haben ergeben, dass einige Algorithmen nahezu augenblicklich ablehnen, selbst wenn der behandelnde Anbieter die Behandlung empfohlen hat.
Im Jahr 2022 eine ProPublica-Untersuchung enthüllte, dass Cigna einen KI-gesteuerten Algorithmus nutzte, um in nur zwei Monaten mehr als 30.000 Anträge abzulehnen, oft ohne dass jemals ein menschlicher Arzt die Akten überprüft hätte.
Im folgenden Jahr, eine Sammelklage beschuldigte UnitedHealth, sein KI-Tool namens nH Predict einzusetzen, um die Versorgung älterer Medicare-Patienten unabhängig von den Empfehlungen ihrer Ärzte vorzeitig abzubrechen. Diese Klage wurde im Jahr 2023 eingereicht, ein Jahr vor der Ermordung des damaligen CEO von UnitedHealth, Brian Thompson, was die landesweite Kontrolle darüber verschärfte, wie Versicherungsgiganten Ablehnungen zur Kostenkontrolle einsetzen.
Kritiker wie Shah sagen, dass diese Systeme Patienten auf Datenpunkte reduzieren und den Kosten Vorrang vor Ethik geben.
„Das Verfassen eines Berufungsschreibens kann bis zum Durchwühlen von Abrechnungscodes, medizinischen Fachzeitschriften und Zitaten acht Stunden dauern“, sagte Shah. „Für den durchschnittlichen Amerikaner ist das wie ein Vollzeitjob zusätzlich zu allem, womit er sich sonst noch beschäftigt.“
Im Umgang mit dem Gesundheitssystem müssen sich Patienten oft in eine unangenehme Schleife begeben: Anträge werden eingereicht, Anträge werden von Maschinen abgelehnt, Berufungsverfahren werden ignoriert und schließlich wird eine lebensverändernde Versorgung verzögert oder ganz aufgegeben.
Das Drehbuch umdrehen
Vor diesem Hintergrund zunehmender Ablehnungen und KI-automatisiertem Gatekeeping positioniert sich Counterforce Health als Gegenspieler und liefert sich einen direkten Schlagabtausch mit großen Krankenkassen, die KI zur Ablehnung von Ansprüchen einsetzen. Anstatt dass Patienten im Papierkram ertrinken oder aufgeben, stattet sie die Counterforce-Plattform mit den Werkzeugen aus, mit denen sie schnell und effektiv Gegenwehr leisten können.
„Im Moment nutzen Versicherer KI, um Ansprüche innerhalb von Sekunden abzulehnen, während Patienten und Ärzte Stunden damit verbringen, sich zu wehren“, sagte Shah. „Das ist kein fairer Kampf. Unsere Mission ist es, das Drehbuch umzudrehen und Berufungen so einfach wie einen Klick zu machen.“
Wenn ein Ablehnungsschreiben hochgeladen wird, erstellt das System von Counterforce nicht nur einen vorgefertigten Text; Es analysiert die Begründung des Versicherers und stützt sich auf klinische Forschung und andere Einsprüche, die unter ähnlichen Umständen erfolgreich waren. Das Ziel besteht darin, maßgeschneiderte, evidenzbasierte Einsprüche zu erstellen, die von den Versicherern nur schwer abgewiesen werden können, und gleichzeitig den Patienten und ihren Familien Hunderte von Stunden an Recherchen und dem Verfassen von Einspruchsschreiben zu ersparen.
Viele Patienten haben einfach nicht die Zeit, Energie oder Ressourcen, sich gegen Einsprüche zu wehren. Als David CasarettMedizinprofessor an der Duke University und Abteilungsleiter für Palliativversorgung bei Duke Health, sagte gegenüber CNET, einige Patienten „steigen mit Boxhandschuhen in den Ring“, aber viele geben einfach auf, verschulden sich oder verzichten ganz auf eine Behandlung. Casarett arbeitet als Partnerarzt mit CareYaya zusammen.
Casaretts Mutter kämpfte gegen das Multiple Myelom, eine Krebserkrankung der Blutplasmazellen, und wurde wegen teurer, aber notwendiger Medikamente wiederholt von der Versicherung abgelehnt. Da sie und ihr Mann über einen fortgeschrittenen wissenschaftlichen Hintergrund und einen Sohn mit einem medizinischen Abschluss verfügten, verfolgten sie die Berufungen sorgfältig und gewannen oft.
„Unsere Berufungen hatten Erfolg“, sagte er. „Aber was ist mit allen anderen? Welche Gebete hat eine alleinerziehende Mutter mit zwei Jobs und einer High-School-Ausbildung gegen eine milliardenschwere Versicherungsbranche?“
Die Organisation hat über ihr Pilotprogramm in der Rheumatologieklinik von Wilmington Health in North Carolina hinaus auf Kliniken und Krankenhäuser in den gesamten USA ausgeweitet und bietet Patienten und Pflegekräften kostenlosen Zugang. Shah sagte, Tausende von Patienten hätten die Tools von Counterforce genutzt, um Ablehnungen von Behandlungen aufzuheben, die andernfalls unerreichbar gewesen wären.
Shahs längerfristige Vision besteht darin, dass Tools wie Counterforce zu vertrauenswürdigen, objektiven Schiedsrichtern werden – bei denen Patienten und Versicherer ihre Einsprüche als gültig, zuverlässig und evidenzbasiert anerkennen.
Mit KI die Kostenbarriere senken
Auf die Frage, warum speziell KI als Werkzeug der Wahl gewählt wurde, waren die Kosten ein großer Vorbehalt. Die Nutzung von Counterforce ist aufgrund der Finanzierung durch mehrere Zuschüsse und Investitionen von Risikopartnern, darunter a., kostenlos Zuschuss in Höhe von 2,47 Millionen US-Dollar von PennAITechein Forschungszentrum der University of Pennsylvania, das KI und Technologie zur Unterstützung des Alterns und der Unabhängigkeit entwickelt.
Shah sagte, es sei eine Priorität, dieses Tool zugänglich zu halten, um mehr Menschen die Möglichkeit zu geben, Berufung einzulegen. Es gibt zwar die Möglichkeit, Patientenvertreter mit der Prüfung von Ablehnungen und der Einreichung von Einsprüchen zu beauftragen, diese können jedoch kostspielig sein und je nach den vom Anwalt festgelegten Sätzen zwischen 80 und 150 US-Dollar pro Stunde liegen.
Laut einem Bericht aus dem Jahr 2025 Laut KFF beliefen sich die durchschnittlichen Eigenausgaben für Gesundheitsdienstleistungen bis 2022 auf 1.425 US-Dollar pro Person und Jahr.
Für viele Amerikaner mit niedrigem Einkommen oder der Mittelschicht ist es wahrscheinlich nicht machbar, zusätzliche 300 bis 1.000 US-Dollar hinzuzurechnen, um Hilfe beim Verfassen eines Einspruchs zu engagieren.
„Im Moment ist Appellieren wirklich etwas für die Reichen, oder ich würde sogar sagen die Ultrareichen“, sagte Shah. „Um dieses Problem zu lösen, mussten wir einen Weg finden, es kostenlos oder spottbillig zu machen, denn die Leute haben keine 300 US-Dollar, die sie für einen Patientenvertreter ausgeben können, wenn sie sich die Medikamente, die sie dringend benötigen, nicht leisten können. Wir dachten, KI wäre der perfekte Anwendungsfall, weil die laufenden Kosten pro Benutzer buchstäblich ein paar Cent betragen.“
Shah sagte, Counterforce beabsichtige vorerst, für Einzelpersonen kostenlos zu bleiben.
So starten Sie mit Counterforce Health
Bevor Sie mit einem Dienst beginnen, der sensible Gesundheitsinformationen sammelt, sollten Sie immer den Datenschutz berücksichtigen. Counterforce Health sammelt personenbezogene und gesundheitsbezogene Daten – wie Ihre Versicherungsdaten, Ablehnungsbescheide und Ihren medizinischen Hintergrund –, um Einsprüche einzureichen. Das Unternehmen gibt an dass es diese Informationen nicht verkauft, Verschlüsselung und andere Schutzmaßnahmen zum Schutz einsetzt und Daten nur im Rahmen von Vertraulichkeits- und gesetzlichen Compliance-Anforderungen an vertrauenswürdige Dienstleister oder Dritte weitergibt.
Sie können mit Counterforce Health beginnen Besuchen Sie die Homepageklicken Sie auf „Kostenlose Beschwerde starten“ und Sie werden aufgefordert, einen kurzen Fragebogen mit Informationen auszufüllen, z. B. warum Sie die Website besuchen, und grundlegende Informationen zu Ihrer Versicherungsablehnung. Von dort aus geben Sie Ihr Ablehnungsschreiben und Ihre Versicherungsdaten ein, und die KI des Systems generiert einen vollständig ausgearbeiteten, bearbeitbaren Einspruch, der eingereicht werden kann.
